城乡医疗救助申请书

城乡医疗救助申请书

新马场乡民政办： 

　　申请人：ｘｘｘ，男，汉族，53岁，住新马场乡哪鲁村ｘｘ组（坡头上）。电话：ｘｘｘｘｘｘ

　　申请事由：本人长期腰痛，吃过多种中西药均无效。于20ｘｘ年6月26日到兴仁县人民医院作超声波检查，其报告提示：右肾极探极大小有24*20 mm囊肿1个，需作手术治疗。据医生说，作右肾囊肿手术至少要花2万元左右。本人以种地维生，无其它经济收入，家庭又灾难连连，去年3月妻子陈开先在州医院手术治疗双肾输尿管结石、积水，住院20多天，用去现金3万8仟多元，除自筹资金3千元和国家贷款2万（至今未还）外，其余均属高利贷。在这青黄不接的时节，本人无经济能力入院治病，为此，特向乡民政办申请，望组织能雪中送炭，救助现金4仟元作入院费为谢！ 

　　申请人：ｘｘｘ

　　20ｘｘ年7月26日 

城乡医疗救助申请书（2）

尊敬的民政领导：

　　我是ｘｘ乡ｘｘ村村民张ｘｘ，男，汉族，现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张凯，19ｘｘ年7月16日生。20ｘｘ年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症，于20ｘｘ年6月发现癫痫症状，每星期发作3—4次，多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病，我于20ｘｘ年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面的检查化验，确诊为癫痫病。在漳州市兰光医院治疗将近一星期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医疗费和手术费就花去8835.8元（其中手术费3600元）。为此我家现在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！

　　此致  敬礼！

　　申请人：ｘｘｘ

　　20ｘｘ年7月26日 

附：城乡医疗救助申请程序

　　一、救助对象 

　　医疗救助的重点对象是我县的农村五保户、城乡低保户中的“三无”人员。其次是城乡低保户和其他特殊困难群众。 

　　二、属于下列情况之一者不予享受城乡医疗救助 

　　（一）参与卖淫、嫖娼而染上性病，未依法处理的； 

　　（二）酗酒、斗殴（含夫妻打架）、自杀、自伤的； 

　　（三）吸毒、戒毒引发疾病的； 

　　（四）交通事故、非工伤事故； 

　　（五）挂床住院、不按规定程序办理转院手续和不按规定提供相关的资料和申请报告的； 

　　（六）不参加新型农村合作医疗和城镇医疗保险的； 

　　（七）超过农村合作医疗或城镇医疗保险药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生费用的； 

　　（八）用虚假资信证明骗取救助资金的，以及其他依法不能享受医疗救助的。 

　　三、申请和审批 

　　（一）申请。患病需要救助的对象，应持户口簿或身份证向户籍所在地的村、社区委员会或主管单位提出书面申请，并填写《城乡医疗救助申请表》。 

　　（二）提供证件。申请人要如实提供患者和监护人的身份证或户口簿复印件；患者的医疗诊断书（疾病证明书）、医疗机构的收费收据（乡镇医院的还要有住院结算清单）以及荔浦县新型农村合作医疗报销审批单或城镇医疗保险报销凭证。 

　　（三）调查评议公示。各村委、社区委员会或主管单位在接到申请材料后，应派专人对申请人的有关情况进行调查核实，特殊情况召开民主评议小组进行评议，并张榜公示无异议后，上报乡（镇）人民政府。 

　　(四)审核。乡（镇）人民政府对村委或社区上报的材料进行审核，符合条件的上报县民政局。对初审不符合医疗救助条件的，将有关材料退回村委或社区委员会或主管单位，由村委、社区委员会或主管单位通知申请人，并当面或书面说明理由。 

　　（五）审批。县民政局对各乡（镇）上报的《审批表》和相关材料进行审核，符合医疗救助条件的，给予救助。对不符合医疗救助条件的，将有关材料退回乡（镇）并书面说明理由。 

　　四、救助金发放 

　　经审核批准给予救助的对象，由县民政局将救助资金通过银行直接拨付到救助对象提供的银行账户上，然后由乡（镇）民政办通知对象到民政办签字认可。 

　　五、救助形式 

　　城乡医疗救助采取医后救助为主，医前、医中救助为辅的方式。 

　　六、救助标准 

　　城乡医疗救助标准根据我县经济社会发展水平、财政支付能力的变化情况适当调整。我县20ｘｘ年城乡医疗救助标准为： 

　　（一）一般门诊救助： 

　　农村五保户、城乡低保对象的“三无”人员，每人每年一般门诊救助不超过300元（含各级医疗机构门诊），其他人员原则上暂不给予一般门诊救助。 

　　（二）特大慢性病门诊救助： 

　　凭县新农合办或医疗保险所核发的特大慢性病证明，并在其规定的医疗机构就诊、用药的，特殊困难居民每人每年给予门诊救助不超过500元；农村五保户、城乡低保户中的“三无”人员不超过800元（含一般门诊救助）。 

　　（三）大病住院救助： 

　　1、农村五保户、城乡低保对象中的“三无”人员按五保户医疗救助办法执行； 

　　2、其他城乡低保对象大病住院的，减除新农合或医疗保险补助后，按不高于自付部分医疗费用15%的比例给予救助，年内住院自付医疗费用在3万元以上的年累计救助金额不超过6000元（含各种门诊救助）； 

　　3、其他困难群众大病住院的，减除新农合或医疗保险补助后，按不高于自付部分医疗费用ｘｘ%的比例给予救助；其他特殊困难群众年内住院自付医疗费用在5万元以上的年累计救助金额不超过5000元（含各种门诊救助）。 

　　七、受理时限 

　　（一）城乡医疗救助申请的受理由所属的村、社区委员会承办。 

　　（二）村（社区）委员会集中受理申请的时间为每月一次。 

　　（三）村（社区）民委员会应当自收到申请之日起15日内完成调查核实、民主评议、公示（公示期为5日）等工作。 

　　（四）乡（镇）人民政府自收到初审意见之日起5日内完成复核、上报工作。 

　　（五）县民政局自收到审核意见之日起5日内完成审批工作。