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红十字会救助申请书

红十字会救助申请书

东辽县红十字会:  

  本人李洪权、男、39岁。2012年6月26日发生车祸,造成髌骨粉碎性骨折,尺挠骨粉碎性骨折、面部多处外伤,腿部深静脉血栓形成,先后在医大一院,医大三院花去医药费近5万元,使本就贫困的家庭雪上加霜,可是后续治疗费用还需要两三万元,家里实在难以承担,所以在此极其困难的情况下,恳请红十字会能伸出援助之手,我们全家将表示由衷的感谢。      

  申请人:

  日期:

  

红十字会救助申请书(2)

尊敬的县政府及民政部门以及红十字会的领导: 

  我叫杨春芝,女,土家族,现年54岁,长潭乡中间坪村九组人。 我自五年年前患肺结核以来,一直四处求医,靠药物控制了病情。2011年10月份以来,经常身上浮肿,腰酸背痛,并伴有胸闷,胸胀、尿频、尿血等症状,灾难又一次降临在我的身上,肺结核已转移成肾结核,经医院检查为严重肾结核病和膀胱萎缩,先后到恩施州中心医院、宣恩医院治疗,最后宣恩医院要求我们转院到民大医院治疗,现已用去二万五千多元,第一次手术已切除左肾,然而我只是做了一半的治疗就不得不停止了,昂贵的医药费和债务已压得我喘不过气来,还要动第二次手术需要修复膀胱还需要手术费二万多元,只能出院回家通过农村简单的药物治疗。现我已失去劳动能力,为了付清家庭背负债务和动第二次手术需要修复膀胱手术费,特向县政府及民政部门以及红十字会申请医疗救助为谢! 

  申请人:

  日期:

 

红十字会救助申请书(3)

姓    名

 

性  别

 

出生年月

 

申请类别

 

户口所在地

 

家庭住址

 

联系电话

 

申   请   理   由

 

证  明  情  况

 

(区)县红十字会审核意见

 

     年 月 日

市红十字会意  见

 

     年 月 日

注:填表后请附户口簿复印件或公安部门提供的户籍证明,以及家庭收入情况介绍,生活困难家庭的大、中、小学生需附学生证或学校证明,生活困难的残疾少年儿童需附上残疾证或相关材料,因大病申请者需加附二级和二级以上医院患病住院病历或诊断结论证明。

词条:
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