保险公司索赔申请书
保险公司索赔申请书
申请人:_______有限公司住所地:
被申请人:中国_______保险股份有限 公司住所地:_________
请求事项:
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由:
20___年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20___年___月__日零时起至2024年___月__日二十四时止。
20___年10月06日23时11分许,申请人的司机_____驾驶的赣_______的重型专项作业车,由_____镇往__村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经_____交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机_____承担此次事故的全部责任。
事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司,要求配合进行车辆事故原因的鉴定,被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈,只能自己联系汽车4S店,将发生事故的_______的混凝土泵车送去检测。
20___年__月__日经江西___________服务中心的故障检测分析报告,赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员____驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条,自燃以及不明原因引起火灾造成的损失,保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源,也没有发生碰撞、倾覆的情况下,因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下,因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏,虽说是存在短路燃烧的现象,但是这不是导致车损事故的前提条件,根据检测报告,主要原因的前提是因为司机在行驶中,先是发生了碰撞,由于碰撞石墩,才导致左侧中部保险杆断裂,从而导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险,还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款,该条款明确指出:本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失,完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国____保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务,保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员,但被保险人公司消极怠慢,以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国_______保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣____的混凝土泵车,属于重型作业用车,申请人公司已和和赣州十几家签订了的《__市预拌混凝土购销合同》,履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理,也未积极的进行勘察,导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定,车辆维修,已造成现在工程的中止。__市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定;“因交通事故造成下列财产损失,当事人请求侵权人赔偿的,人民法院应该支持:一是维修被损坏车辆所支出的费用,以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用,所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失72000元,共计人民币281509.13元。
申请人:____有限公司
20___年___月___日
保险公司索赔申请书(2)
被保险人资料: |
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名 称 |
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险 种 |
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保单号码 |
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联系人 |
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联系电话 |
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传真 |
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通讯地址/邮编 |
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电子邮箱 |
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与本次事故标的有关的其他保险情况:(保险公司名称及投保险种) |
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事故详情: |
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出险时间 |
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出险地点 |
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出险原因和经过:
损失详情:见 □受损财产报损清单 □现场查勘笔录 |
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本次事故是何人、何时最先发现?
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公安/消防/安监部门是否到事故现场调查? 有 □ 无□ |
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如果事故为其他单位人员造成的,请详述: |
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特别告知: |
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1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人首次提出索赔的书面凭证。 2、保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提出专业建议等行为,均不构成保险人对赔偿责任的承诺。 3、为充分保障被保险人的权益,根据相关法律法规及保险合同规定,保险人已将需提供的与赔偿有关的证明和材料以清单形式向被保险人提供。 4、以上内容被保险人无异议,如有特殊情况或其他说明,将在备注中说明。 5、备注:
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兹声明本人报案时所陈述及补充填写的资料均为事实情形,没有任何虚假和隐瞒。否则,愿放弃本保单一切权利并承担相应法律责任。 被保险人签章: 经办人签字: 年 月 日 |
保险公司索赔申请书(3)
被保险人 |
绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室/ 医生宋良虎 |
保险险别 |
医疗责任保险 |
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保单号码 |
ADD0370009006127 |
保险期限 |
自20___年7月20日起 至20___年7月19日止 |
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出险时间 |
20___年6月11日10时 |
出险地点 |
四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室 |
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患 者 |
姓名 |
胡秀英 |
身份证号 |
510702195002094148 |
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性别 |
女 |
年龄 |
61岁 |
住 址 |
四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村 |
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出险原因、经过: |
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20___年6月11日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。 20___年6月11日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月11日、日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。 依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。 |
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第三方索赔金额: 30000元 |
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损失估计 |
人身伤亡:30000元 |
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财产损失: |
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估计损失金额总计:11000元 |
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索赔方是否已提出诉讼:是 □ 诉讼时间: 年 月 日 否 □√ 是否有诉讼意向: 是 □ 否 □ |
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报案人姓名:宋良虎 报案方式: 电话□ 传真□ 到保险公司□ 报案时间: 20___年6月11日11时 联系电话: 086-272346 地 址: 四川省绵阳市游仙区魏城镇 (被保险人签章): 填写本通知书时间: 20 年 月 日 |
保险公司意见:
受理人: 时间: 年 月 日 |