理赔申请书范本
理赔申请书范本
致____保险股份有限公司：
王____（身份证号________）____年____月____日下午14时35分左右，在我公司承建的________号楼作业过程中不慎用电锯将左手背锯伤，经现场简单包扎后送往了________医院治疗，于____年____月____日上午出院，住院期间共发生住院费用11381.26元，营养费1172元。根据保险合同条款及相关法律规定，被保险人在此提出索赔，请保险公司给予赔偿。
申请人：________有限公司
____年____月____日
第二篇：理赔申请书范本
立案号：
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申请人 |
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申请日期 |
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申请人联系电话 |
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地址 |
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被保险人 |
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与申请人关系 |
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保单号 |
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投保险种 |
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申请给付事项： □ 身故给付 □ 残疾给付 □ 伤害医疗 □ 住院医疗 □ 其他 |
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被保险人出险日期： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过：
被保险人出险结果：
申请人签名： 年 月 日 |
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保险公司经办说明：
经办人： 年 月 日 |
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第三篇：理赔申请书范本
案件登录号： 20 级 信息科学技术 学院
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申请事项 |
住院医疗（ ）意外医疗（ ）门诊医疗（ ）住院津贴（ ） 身 故（ ）残 疾（ ）重大疾病（ ）其 它（ ） |
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被保险人 姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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单位名称 |
大连海事大学 |
职业 |
学生 |
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事故经过 |
事故日期 |
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原因 |
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地点 |
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现状 |
康复 |
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事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否 |
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事故经过（申请人详细填写） |
说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如： “之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 |
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事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理 是(请附材料) 否 |
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事故者如身故,是否已检验死因 是(请附材料) 否 |
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目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否 若是，请具体说明： |
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申请人姓名 |
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联系电话 |
XXX |
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与被保险 人关系 |
配偶 本人 父母/子女 监护人 |
理赔通知送达地址 |
XXX |
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邮 编 |
116026 |
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如属保险责任，保险金领取方式：√ 1、银行转账 2、委托（单位/个人) 3、自领 |
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开户银行 |
中国 银行 |
户名（限申请者本人） |
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账号 |
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郑重声明： 1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实； 2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）； 3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果； 4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年 月 日 |
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投保单位证明：
投保单位签章： 年 月 日 |
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