劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

　　劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。它是给予受伤害职工保险待遇的基础和前提条件，也是工伤保险管理工作的重要内容。

劳动能力鉴定申请书（工伤）

　　申请人：高某某，男，19__年某某月某某日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇某某村，山东某某某某有限公司职工。电话：

　　请求事项

　　请求依法对申请人在20__年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

　　事实及理由：

　　申请人是山东某某有限公司职工，20__年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20__年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20__年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在20__年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20__年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

　　此致

　　济南市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：________

　　____年____月____日

劳动能力鉴定申请书（交通事故）

　　申请人：张建开，男，19__年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。

　　因20__年__月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。

　　20__年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。

　　20__年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20__年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

　　由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。

　　此致

　　海宁市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：________

　　____年____月____日

劳动能力鉴定申请书（再次鉴定）

　　工伤职工姓名:______；性别:男；年龄:35岁；籍贯:云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：______；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号

　　申请人名称：______，申请人联系电话：________，用人单位名称及地址：____________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：20__年9月21日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：20__年7月26日，伤残玖级

　　申请再次鉴定的事实与理由

　　20__年1月8日__时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。20__年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【20__】552号工伤认定通知书。

　　20__年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【20__】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

　　申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【20__】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

　　此致

　　云南省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：________

　　____年____月____日

　　附：

　　发生工伤后所有有效病历

　　工伤认定结论书

　　市级劳动能力鉴定结论通知书

　　市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证

　　身份证或户口本及其他相关材料