保险索赔申请书

　　保险索赔申请书

　　保险索赔是指被保险人或其受益人在保险标的遭受损失后或保险期满或保险合同约定事项出现时，按保险单有关条款的规定，向保险人要求赔偿或给付保险金的行为。

　　《保险法》第22条第1款规定：“保险事故发生后，依保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。这里规定的就是保险索赔。

　　一、保险索赔的前提条件

　　保险索赔的前提条件被保险人或受益人在进行索赔时，必须符合下列条件，保险人才会受理。

　　1、在索赔过程中，保险利益原则和诚信原则仍发挥重要作用。即：

　　1）被保险方必须对保险标的具有保险利益，他才有资格索赔。

　　2）被保险方必须在损失前的保险期间及索赔时抱着诚信的态度，也就是说要透露一切重要事实，而且不作虚伪陈述，因为稍微背离这个原则，可能都给予保险人拒绝赔偿或给付的口舌。

　　2、所投保的损失确实已经发生，并且使他的确蒙受损失完全是由于投保风险意外发生所造成的，而不是由其本身过失或他蓄意引起的。

　　3、必须尽快将损失通告保险人。所谓“尽快”是指必须在保险单上规定的时间内，如保单上未作规定时，就必须在合理时间内通知保险人，除非保险单上明文载明。

　　4、必须向保险人提供发生保险承保的证据，并说明损失的详细情节。

　　5、索赔必须符合法律规定。

　　6、索赔金额必须恰如其分。

　　二、保险索赔的程序

　　1、投保方向保险公司提出索赔流程

　　1）向保险公司索取出险通知书。

　　2）详细填写出险通知书，积极搜集其他索赔单证。

　　3）向保险公司提交索赔单证。

　　4）如保险公司在审核索赔单证时发现单证不完整并要求投保人补充提供，投保方应当继续提供有关证明材料。

　　5）保险公司提出理赔意见后，投保人如有异议，可以根据保险公司的约定同保险人协商。

　　6）投保人同保险公司就保险赔偿达成协议后，有权要求保险公司在10天内履行赔偿义务。

　　2、投保方向保险公司索赔时应提供的单证

　　投保方向保险公司索赔时应提供如下单证：

　　1）出险通知书。

　　2）损失清单。

　　3）保险单。

　　4）事故原因、性质、发生时间地点证明材料，包括事故报告，有关部门证明，现场勘察报告、受损财产照片等。

　　5）被保险财产损失（或人身保险伤害）程度证明材料，包括检验报告、费用帐单等。

　　三、保险索赔申请书范文

　　【范文一】

　　XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

　　此致 

　　敬礼

　　申请人 XXX 

　　XX年XX月XX日

　　【范文二】

　　被保险人：绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室/ 医生宋良虎 

　　保险险别：医疗责任保险 

　　保单号码：ADD0370009006127 

　　保险期限：自20XX年7月20日起 至20XX年7月19日止 

　　出险时间：20XX年6月XX日10时 

　　出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室 

　　患 者：姓名：胡秀英 身份证号： 510702195002094148 性别：女 年龄：61岁 住 址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

　　出险原因、经过：

　　20XX年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。 

　　20XX年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日、日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。 

　　依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。 

　　第三方索赔金额： 30000元 

　　损失估计 人身伤亡：30000元 财产损失：   

　　估计损失金额总计：XX000元 

　　索赔方是否已提出诉讼：是 □       诉讼时间：        年    月    日                                  否 □√       是否有诉讼意向： 是 □      否 □ 

　　报案人姓名：宋良虎 

　　报案方式：  电话□   传真□    到保险公司□ 

　　报案时间：  20XX年6月XX日XX时 

　　联系电话：  0816-2742346      

　　地  址：   四川省绵阳市游仙区魏城镇 

　　（被保险人签章）： 

　　填写本通知书时间：20XX年7月    日     

　　保险公司意见：   

　　受理人：           

　　受理时间：20XX 年6月    日