工伤鉴定申请书

　　工伤鉴定申请书  

　　【范例一】

　　申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。 

　　被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX 

　　法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。 

　　请求事项： 

　　请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。 

　　事实与理由： 

　　申请人是XXXXXX区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。 

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查

　　核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 

　　此致 

　　XXXXX区劳动和社会保障局 

　　申请人：XXXX 

　　20XX年2月14日

　　【范例二】

　　申请人：XXX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42060XXXXXXXXXX，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647XXXXXXXXX。 

　　被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。 

　　法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147 

　　请求事项： 

　　请求依法认定申请人在20XX年11月3日受伤为工伤。 

　　事实与理由： 

　　申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20XX年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人XXX于20XX年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！   

　　此致             

　　申请人(签字)：

　　年    月   日 

　　【范例三】

　　申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。 

　　被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。 

　　请求事项 

　　请求依法认定被申请人XXX在2013年X月X日右手拇指压伤为工伤。 

　　事实与理由 

　　被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20XX年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20XX年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。        

　　此致 

　　XX省人力资源和社会保障厅